Razrjeđivanje krvi (antikoagulant)

Krvni ugrušci sudjeluju u mnogim bolestima kardiovaskularnog sustava. Kaže se da antikoagulantni lijekovi smanjuju rizik od nastanka krvnih ugrušaka

Naš sadržaj je farmaceutski i medicinski ispitan

Što znači antikoagulant?

  • U Njemačkoj oko milijun ljudi dugoročno uzima antikoagulantne lijekove.
  • Naše zgrušavanje krvi složena je interakcija između stvaranja i ponovnog otapanja krvnih ugrušaka. S jedne strane, ovo stalno povezivanje osigurava brzu hemostazu.
  • S druge strane, osigurava da krv ostaje tekuća, a žile prolaze. Hemostaza s uključivanjem koagulacije naziva se hemostaza.
  • Kada prevladavaju koagulacijski čimbenici, postoji neravnoteža. Tada se može stvoriti krvni ugrušak (tromb) koji zatvara krvne žile.
  • Antikoagulantna terapija može spriječiti ovaj rizik i moguće posljedice kojih se bojimo, poput srčanog udara, moždanog udara ili plućne embolije.

Krvni ugrušci: nepredvidivi tijek

Krvni ugrušak (krvni ugrušak, tromb) može dovesti do vaskularne okluzije na mjestu gdje je potekao. To je tada tromboza. Ako se trombus prenosi zajedno s krvotokom i kasnije zaglavi u krvožilnom sustavu, to se naziva embolija, na primjer plućna embolija.

Kada je potrebno trajno razrjeđivanje krvi?

Liječenje antikoagulansima važan je dio terapije raznih kardiovaskularnih bolesti. Trajanje ovisi o individualnim karakteristikama kliničke slike i o kontinuiranim čimbenicima rizika.

Nakon ponovljenih tromboza i embolija, stručnjaci često preporučuju dugotrajno liječenje antikoagulansima.

  • Najčešći uzrok je trajna fibrilacija atrija. Bez razrjeđivanja krvi, ova srčana aritmija često je povezana sa značajnim rizikom od moždanog udara i zahtijeva dugotrajnu terapiju.
  • Čak i nakon što su umetnuti mehanički srčani zalisci, inhibicija zgrušavanja krvi važna je tijekom vašeg života.
  • Nakon tromboze ili plućne embolije obično je dovoljno razrjeđivanje krvi tijekom tri do šest mjeseci. Međutim, ponekad je potrebno godinama ili životom spriječiti daljnje stvaranje ugrušaka.

Kad je ozlijeđena, zgrušana krv tvori krastu

© W & B / Bernhard Huber

Što se događa tijekom normalnog zgrušavanja krvi?

Koagulacija krvi odvija se na nekoliko razina istovremeno. Ozljeda stijenke žile u početku dovodi do suženja žila na mjestu ozljede. Pod utjecajem određenog čimbenika iz krvi i stijenke žile (von Willebrandov faktor), trombociti (trombociti) koji plutaju u krvi se skupljaju.

Skupljeni krvni trombociti daju tvari koje potiču nakupljanje (agregaciju) daljnjih trombocita. Razvija se "privremeni" ugrušak, takozvani trombocitni tromb (bijeli tromb).

Istodobno, tvari iz ozlijeđenog zida žile ("vanjski put"), uglavnom iz endotela (vidi donju sliku: Tako nastaje vaskularna okluzija) i, paralelno, iz određenih krvnih stanica ("unutarnji put") aktivirati plazmatsku koagulabilnost krvi.

Ova stvarna koagulacija krvi odvija se u nekoliko faza, jedna govori o kaskadi koagulacije. Poticaj prvenstveno daje takozvani tkivni faktor.

Ova tvar aktivira faktor zgrušavanja. Aktivirani faktor aktivira sljedeći faktor i tako dalje. Na kraju kaskade koagulacije djelovanje aktivnog čimbenika trombina (faktor IIa) rezultira stvaranjem fibrina, koji odgovara ugrušku. Fibrin tvori mreže i djeluje poput ljepila.

U nekoliko koraka, prvi (bijeli) trombocit tromb konačno se razvija u stabilni tromb koagulacije krvi. Ovaj ugrušak fibrina sadrži i druge krvne komponente kao što su crvene krvne stanice (stoga se nazivaju i crveni trombi).

Tijekom zarastanja rane - i tako da zahvaćena posuda ostane otvorena - čep se naravno mora ponovno otopiti. To osigurava drugi sustav u krvi koji zajedno s koagulacijom tvori fino podešenu, stalno aktivnu ravnotežu: fibrinolizu. Važna tvar u njemu koja otapa tromb je plazmin. Postoje i druge tvari koje "kontroliraju" pojedine čimbenike koagulacije kako bi se izbjegla prekomjerna koagulacija.

Tipični lijekovi za razrjeđivanje krvi i njihova područja primjene

  • Lijekovi koji se koriste za inhibiciju agregacije trombocita

Aktivni sastojci koji smanjuju nakupljanje krvnih pločica nazivaju se inhibitorima agregacije trombocita. Njegovo glavno područje primjene je prevencija krvnih ugrušaka u području arterija.

Ovaj je tretman prikladan za ljude s poznatom arteriosklerozom, tj. Kalcifikacijom arterija. Često su zahvaćene koronarne arterije, cerebralne žile, trbušne i / ili nožne žile.

Kod ateroskleroze mogu se stvoriti krvni ugrušci na poderanim plakovima

© W & B / Astrid Zacharias

Najčešći aktivni sastojak arterijske bolesti je acetilsalicilna kiselina (ASA). Lijek je uglavnom poznat iz liječenja glavobolje. Međutim, da bi se učinkovito spriječilo nakupljanje krvnih pločica, općenito su potrebne znatno manje količine aktivnog sastojka (75 do 100 miligrama) nego za liječenje boli (ASA tablete protiv boli, na primjer, sadrže 500 miligrama).

Ostale tvari koje se često koriste za smanjenje slijepljenja krvnih pločica su aktivni sastojci poput klopidogrela, prasugrela i tikagrelora. Uglavnom se koriste za liječenje nakon srčanog udara i / ili nakon uvođenja stenta u koronarne arterije, cerebralne žile ili žile nogu zajedno s ASA.

Izbor aktivnog sastojka i trajanje liječenja određuje liječnik od slučaja do slučaja. Kada se istodobno daju dvije tvari, to se naziva dvostruka (dvostruka) inhibicija trombocita.

To se radi nekoliko tjedana ili mjeseci. Dugoročno gledano, općenito je dovoljan jedan lijek, obično ASA ili klopidogrel.

  • Inhibitori koagulacije plazme

Dugo su vremena heparin i takozvani kolegi vitamina K (fenprokumon, varfarin) bili jedine tvari (antikoagulanti) koje su bile na raspolaganju da inhibiraju plazmatsku koagulaciju. Posljednjih godina razvijeni su novi oralni aktivni sastojci dabigatran, rivaroksaban, apiksaban i edoksaban (oralno sredstvo: koje se uzimaju na usta).

Za unaprijed informaciju: Postoji ukupno 13 čimbenika koagulacije. Označeni su rimskim brojevima prema redoslijedu u kojem su otkriveni. Čimbenici II, VII, IX i X stvaraju se u jetri ovisno o vitaminu K.

Ova četiri čimbenika ovisna o vitaminu K blokiraju lijekovi fenprokumon i varfarin koji inhibiraju zgrušavanje krvi.

Heparini (takozvani heparini visoke i niske molekularne težine) i novi oralni inhibitori koagulacije krvi uglavnom blokiraju jedan faktor koagulacije: faktor Xa ("a" pak predstavlja aktivni oblik faktora koagulacije; vidi odjeljak gore: " Što se događa tijekom normalne koagulacije krvi? ") Ili trombina (faktor IIa).

Slijedom:

Obučeni pacijenti mogu i sami koristiti šprice s heparinom

© W & B / Frank Boxler

Heparin: Obično u obliku injekcije ispod kože

Glavno područje primjene heparina je prevencija tromboza (profilaksa tromboze), na primjer nakon operacija, ozljeda i kada je prikovan za krevet zbog ozbiljnih bolesti. Također se koriste u terapiji nakon venske tromboze ili plućne embolije.

Aktivni sastojak heparin dugo se koristi za prevenciju i liječenje tromboza i embolija. Posljednjih desetljeća takozvani heparini s niskomolekularnom masom sve više igraju ulogu u tim područjima primjene. Poznati aktivni sastojci su enoksaparin, certoparin, tinzaparin, dalteparin, nadroparin i reviparin.

Inhibiraju koagulabilnost krvi djelujući uglavnom kao protivnik aktiviranom faktoru koagulacije X (tj. Faktoru Xa) (vidi gore).

Heparini s niskomolekularnom masom imaju prednosti u odnosu na konvencionalni heparin u mnogim područjima primjene. To uključuje poboljšanu učinkovitost, pojednostavljenu uporabu i manje komplikacija krvarenja. Stoga su u velikoj mjeri zamijenili izvorni heparin (radi jednostavnosti obično ćemo ga zvati heparin).

Heparini stupaju na snagu ubrzo nakon ubrizgavanja u masno tkivo ispod kože ("injekcije u trbuh", potkožno). Špric je potreban jednom dnevno za prevenciju tromboze i jedan ili dva puta dnevno za liječenje tromboze. Doza po štrcaljki prilagođava se medicinskim zahtjevima. To je naravno niže u prevenciji tromboze nego u liječenju tromboze.

Postoje i prilike kada liječnici mogu davati heparin u venu, na primjer u slučaju akutnih kardiovaskularnih bolesti kod kojih se ponovno otvaraju začepljene žile (srčani udar, moždani udar, prijetnja uništavanju tkiva udova).

Fondaparinuks

Fondaparinuks je još jedan aktivni sastojak za prevenciju i liječenje tromboza i embolija. Poput heparina, lijek inhibira faktor Xa, ali se proizvodi genetskim inženjeringom. Ubrizgava se pod kožu jednom dnevno.

Međutim, za trajno razrjeđivanje krvi ili dugotrajno liječenje neophodni su antikoagulanti koje dotična osoba može uzimati u obliku tableta. To su protivnici vitamina K (kumarini poput gore spomenutih tvari fenprokumon i varfarin) i novi (izravni) oralni antikoagulansi. Oni se zovu NOAK ili skraćeno DOAK. Nekim ljudima kojima je potrebno trajno razrjeđivanje krvi, posebno ovo drugo može olakšati svakodnevni život.

Antagonisti vitamina K (fenprokumon, varfarin)

Inhibitor vitamina K varfarin i fenprokumon, koji se uglavnom koristi u Njemačkoj, vjerojatno su najpoznatiji aktivni sastojci za razrjeđivanje krvi. Ti takozvani kumarini ustaljeni su antikoagulansi u medicini od četrdesetih godina prošlog stoljeća.

Ovisno o dozi, suzbijaju stvaranje u jetri faktora zgrušavanja, ovisnih o vitaminu K, II, VII, IX i X (vidi gore: "Inhibitori koagulacije krvi u plazmi").

Odobreni su za sva gore navedena područja primjene (vidi odjeljak: "Kada je potrebno trajno razrjeđivanje krvi?" Gore). Imajte na umu sljedeće:

  • Antikoagulantni učinak fenprokumona i varfarina započinje tek nakon nekog vremena nakon početka liječenja, kada su postojeći faktori zgrušavanja iskorišteni ili smanjeni, a jetra se tada manje obnavlja. Tijekom tog vremena mora se osigurati odgovarajuća zaštita od tromboze kratkotrajnom istodobnom primjenom heparina ili fondaparinuksa. Također treba nekoliko dana nakon prestanka uzimanja fenprokumona dok se faktori koagulacije ponovno ne reproduciraju u svojim normalnim količinama.
  • Opskrba vitaminom K može ubrzati normalizaciju funkcije zgrušavanja, a opskrba PPSB-a (tj. Četiri čimbenika koagulacije ovisna o vitaminu K kao infuzija) može odmah ukloniti antikoagulant.
  • Liječnik mora redovito provjeravati učinak fenprokumona i varfarina mjerenjem takozvanog INR (protrombinsko vrijeme), vrijednosti krvi. Pod određenim uvjetima, pogođeni također mogu sami izmjeriti vrijednost zgrušavanja i prilagoditi dozu nakon treninga.
  • Hrana koja posebno sadrži vitamin K može utjecati na učinke fenprokumona i varfarina. Pacijenti trebaju biti opskrbljeni povrćem i biljem bogatim vitaminom K (zeleno) kao što su brokula, potočarka, komorač, zeleno i prokulice, špinat, grašak, potočarka i vlasac ravnomjerno raspoređeni tijekom tjedna.
  • Razni drugi lijekovi također mogu povećati ili smanjiti učinke.

Ako se u EKG-u otkrije fibrilacija atrija, potrebno je poduzeti mjere zbog povećanog rizika od stvaranja ugrušaka

© W & B / Jörg Neisel

Novi oralni (izravni) antikoagulanti

Već nekoliko godina na raspolaganju su novi antikoagulanti u obliku tableta, tj. Oralna sredstva, takozvani NOAK ili DOAK. Rivaroksaban, apiksaban i edoksaban (zvani i Xabane) inhibitori su aktiviranog faktora X (Xa). Dabigatran inhibira trombin (faktor IIa).

Tvari postižu svoj puni učinak samo nekoliko sati nakon uzimanja tableta, usporedivo s heparinima i fondaparinuksom, ali s prednošću da se uzimaju kao tablete.

Ostale prednosti ovih tvari uglavnom su sljedeće:

  • Učinak je lakše kontrolirati nego kod protivnika vitamina K. Počinje brzo (nekoliko sati) nakon uzimanja aktivnog sastojka, a završava jednako brzo nakon prestanka liječenja.
  • Hrana nema utjecaja na učinak.
  • Nisu potrebne rutinske laboratorijske kontrole kako bi se provjerila učinkovitost.
  • Učestalost ozbiljnih cerebralnih krvarenja je niža.

Novi aktivni sastojci odobreni su s odgovarajućim dozama za sljedeća područja primjene:

  • Atrijalna fibrilacija s povećanim rizikom od moždanog udara ili embolije bez zahvaćanja ventila (trenutno su dostupne sve četiri tvari)
  • Prevencija tromboze nakon zamjene kuka i koljena (trenutno rivaroksaban, dabigatran, apiksaban)
  • Liječenje duboke venske tromboze ili plućne embolije

Mane novih antikoagulansa u usporedbi s kumarinima su:

  • Oni nose povećani rizik od predoziranja, a time i povećani rizik od krvarenja s povećanim oštećenjem bubrežne funkcije (najvažnije s dabigatranom), jer se svi u većoj ili manjoj mjeri izlučuju putem bubrega. Ako su bubrezi slabi, dozu treba smanjiti. Izražena bubrežna slabost jedna je od kontraindikacija ovdje, ali i kod protivnika vitamina K.
  • Ne smiju se koristiti tijekom trudnoće; međutim, postoje i ograničenja za trudnice u slučaju inhibitora vitamina K.
  • Nisu dovoljno učinkoviti za umjetne mehaničke srčane ventile i ne smiju se ovdje koristiti. Inhibitori vitamina K tada su odabrana terapija.
  • U slučaju ozbiljnih ili po život opasnih krvarenja, dabigatran ima izravni protuotrov (idarucizumab). Dostupni su globalni koagulanti za Xabane (koncentrati PPSB), koji se također daju pod kumarinom u slučaju krvarenja (vidjeti odjeljak "Antagonisti vitamina K"). Posebno je učinkovit protuotrov u fazi ispitivanja (Adexanet).

Antagonisti vitamina K ili izravni antikoagulanti za razrjeđivanje krvi?

Na ovo pitanje nema općenitog odgovora. Čini se uputnim nastaviti liječenje fenprokumonom ili varfarinom, u kojem se može postići stabilna antikoagulacija bez većih fluktuacija. Za to bi najmanje 70 posto izmjerenih vrijednosti trebalo biti u ciljanom rasponu (obično INR od 2-3).

U situacijama u kojima je teško prestati koristiti fenprokumon, liječnik može razmotriti prelazak na jednu od novih tvari, uzimajući u obzir indikaciju i čimbenike rizika (uključujući oštećenje funkcije bubrega ili jetre).

Čak i za pacijente kojima je potrebna samo kratkotrajna antikoagulacija ili kojima se antikoagulant mora češće prekidati, na primjer za uklanjanje polipa u crijevima ili za veće stomatološke intervencije, liječenje izravnim antikoagulansom idealno je zbog njegove dobre upravljivosti.

Na što biste trebali pripaziti ako uzimate antikoagulantne lijekove?

Očito je da liječenje svim antikoagulantnim lijekovima povećava rizik od krvarenja. U svakodnevnom životu to se često ne primijeti odmah, jer lijekovi ne zaustavljaju u potpunosti zgrušavanje krvi, već je samo slabe.

Međutim, čak i uz pravilno doziranje, mogu se javiti povećana ili produljena krvarenja u ozljedama.

Stoga su prilikom uzimanja antikoagulantnih lijekova važne određene mjere predostrožnosti:

  • Uvijek nosite ID u novčaniku navodeći da uzimate antikoagulant, zašto, koja je to i koja doza.
  • Obavijestite sve liječnike koji dolaze da uzimate antikoagulantne lijekove. To je osobito važno kad su zahvati operativni zahvati, pregledi katetera, refleksije probavnog sustava ili zubni tretmani. Možda će biti potrebno promijeniti ili čak prekinuti antikoagulant prije liječenja. O tome odlučuju liječnici, također u dogovoru s vašim obiteljskim liječnikom.
  • Brojni su lijekovi koji mijenjaju učinkovitost antikoagulantnih lijekova, na primjer nekoliko antibiotika u slučaju fenprokumona ili varfarina. Neki od njih mogu značajno povećati rizik od krvarenja. Tada će možda biti potrebno nekoliko puta kratko odrediti vrijednost INR ili smanjiti dozu.
  • Sa svim antikoagulansima, istodobna primjena protuupalnih lijekova kao što su ibuprofen, diklofenak ili ASA povećava rizik od krvarenja.
  • Lijekovi koji se prodaju bez recepta također mogu utjecati na učinak, na primjer tvari gingko i gospina trava. Prije uzimanja bilo kojeg drugog lijeka, pitajte svog liječnika ili ljekarnika o mogućim interakcijama i pročitajte uložak.

Konkretno, kada se uzima fenprokumon ili novi, izravni antikoagulant, primjenjuju se sljedeće informacije:

  • Nemojte imati injekcije u glutealne mišiće ili zglobove, osim ako se mjere ne poduzmu nakon stanke u liječenju koju je propisao liječnik.
  • Ne mijenjajte dozu unosa tableta bez savjetovanja s liječnikom (iznimka: samostalno upravljanje terapijom inhibitorom vitamina K, tj. Samostalno mjerenje koagulacije krvi (vrijednosti INR) i neovisno prilagođavanje doze lijeka, liječnički pregledi od strane uređenje).
    I premalo doziranje i predoziranje razrjeđivanjem krvi mogu imati ozbiljne posljedice.
  • Tijekom liječenja lijekovima za razrjeđivanje krvi treba izbjegavati sportove koji su povezani s povećanim rizikom od ozljeda, na primjer kontaktne sportove poput rukometa ili boksa.To je osobito istinito ako su za određene bolesti potrebne kombinacije različitih antikoagulacijskih lijekova.
  • Odmah se obratite svom liječniku ili hitnoj službi (broj hitne službe: 112) ako naiđete na smetnje vida, iznenadne poteškoće u pronalaženju riječi, paralizu ili glavobolju.
  • Isto vrijedi i ako postoji spontano, vidljivo krvarenje (bez prethodnih ozljeda), uključujući krvarenje iz zubnog mesa, jake krvarenja iz nosa, pojačano menstrualno krvarenje, istjecanje krvi kroz urin ili iz rektuma i ako u ispljuvku ima krvi. Ili ako krvarenje ne prestane nakon ozljede unatoč zavoju pod pritiskom.

Prof dr. med. Viola Hach-Wunderle

© W & B / Bert Bostelmann

Stručni savjetnik: profesor Dr. med. Viola Hach-Wunderle specijalistica je interne medicine i krvožilnih bolesti (angiologija). Od 1998. predavala je na Medicinskoj sveučilišnoj klinici u Frankfurtu na Majni, gdje se također kvalificirala za izvanrednog profesora interne medicine. Vaskularna specijalistica vodi vaskularni centar Sjeverozapadne bolnice (akademske nastavne bolnice) i vodi vlastitu ordinaciju u Frankfurtu. Profesor Hach-Wunderle godinama je aktivni član uprave Hessian Medical Association. Bila je odgovorna za uređivanje smjernica o venskoj trombozi i plućnoj emboliji.

Izvori za ovaj vodič:

1. Novi antikoagulansi u terapiji atrijske fibrilacije, daljnji trening AKdÄ-a u suradnji s ÄK Sachsen i KV Sachsen, od listopada 2013. Mreža: https://www.akdae.de/Fortbildung/Vortraege/TS / 2013 / Neue- Anticoagulants.pdf (pristupljeno 15. travnja 2019.)

2. Njemačko društvo za angiologiju - Društvo za vaskularnu medicinu e.V.: Arterijske bolesti.
Internet: https://www.dga-gefaessmedizin.de/patienten/arterielle- Krankungen.html (pristupljeno 15. travnja 2019.)

3. Informacije o pacijentu iz Sveučilišnog centra za srce Freiburg, Bad Krozingen o antikoagulaciji. Status: svibanj 2012. Mreža: https://www.herzzentrum.de/fileadmin/mediapool/08_lösungen/pdf/piz_gerinnungshemmung-fact-sheet.pdf
(Pristupljeno 15. travnja 2019.)

4. Gawaz M, Geisler T, ažuriranje oralnih inhibitora trombocita. U: Kardiologie 2012, 6: 195-209. Internet: https: //leitlinien.dgk.org/files/2012_Positionspapier_Orale_Plaettchenhemmer.pdf (pristupljeno 15. travnja 2019.)

5. Smjernice Njemačkog društva za angiologiju: Dijagnoza i terapija venske tromboze i plućne embolije. Registar smjernica AWMF-a br. 065/002. Online (džepna verzija): https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-002k_S2k_VTE_Venenthrombose-Lungenembolie_2017-04.pdf
(Pristupljeno 15. travnja 2019.)

6. Altiok E, Marx N: Oralna antikoagulacija. Deutsches Ärzteblatt, svezak 115, broj 46, 16. studenog 2018, 776-83. DOI: 10.3238 / arztebl.2018.0776

Važna nota:
Ovaj je članak samo općih smjernica i nije namijenjen korištenju za samodijagnozu ili samoliječenje. Ne može zamijeniti posjet liječniku. Nažalost, naši stručnjaci ne mogu odgovoriti na pojedina pitanja.

srce krv visoki krvni tlak Plovila