Ventilacija: na stroju ili ne?

Ventilatori se smatraju ključnim za liječenje bolesnika u koronskoj krizi. Istodobno, oblik terapije ima brojne nuspojave. Što to znači za pacijente i liječnike?

Dijagnoza Covid-19: Pacijenti s posebno teškim tijekom bolesti obično se provjetravaju. Međutim, mjere ne jamče da će pacijent u svakom slučaju preživjeti

© Getty Images / Taechit Taechamanodom

Rasprava o tome koga treba, a što ne treba provjetriti iznova se rasplamsava u krizi Corone. Još uvijek postoji velika zabrinutost da bi mjesta za prozračivanje u bolnicama mogla postati rijetka kako se širenje ubrzava.

Iz tog su razloga profesionalna društva izdala preporuke za liječnike što se smije, a što ne smije koristiti kao kriterij u hitnim slučajevima. Stručnjaci savjetuju rizičnim pacijentima da prethodno razmisle o hitnoj situaciji.

Zdravstveni rizik od ventilacije

Virus korone, ali i liječenje, mogu imati vrlo različite učinke na ljude. "Ne postoji priručnik s uputama za sve slučajeve", kaže Guido Michels. Glavni je liječnik klinike za akutnu i hitnu medicinu u bolnici St. Antonius u Ljubljani
Eschweiler. Svaki pojedinačni slučaj mora se procijeniti pojedinačno. Što Michels pod tim podrazumijeva, postaje jasno kada se gledaju ozbiljni procesi bolesti.

Ako virus uzrokuje ozbiljnu upalu pluća, upala može uzrokovati premalo unosa kisika u krv. Pacijenti su povezani s ventilatorima. To nosi rizike.

Pored virusne bolesti, kroz cijevi se može razviti i bakterijska infekcija u plućima. Druga upala pluća, da tako kažem. Rizik je veći u bolesnika koji su oslabljeni prethodnim bolestima.

Uz to, prevelik pritisak tijekom ventilacije može rasprsnuti strukturu pluća. Visok udio kisika kojim se pacijent ventilira također može oštetiti plućno tkivo. Mišići dijafragme, glavni mišić za disanje, mogu se razbiti.

Ponekad je potrebno dulje zacjeljivanje

Sa stajališta stručnjaka, umjetna ventilacija, poput one koja se daje pacijentima Covid 19 s vrlo teškim tečajevima, ne mora nužno nanijeti trajnu štetu zdravlju pluća. "Nemamo podataka koji sugeriraju da to zapravo rezultira trajnim oštećenjima", kaže predsjednik Njemačkog društva za pneumologiju i respiratornu medicinu (DGP) Michael Pfeifer.

Istina je da postoje pacijenti kojima primjerice proces umjetnog liječenja traje dulje nakon umjetne ventilacije. Ali to se mora potvrditi u narednim mjesecima.

Drugi oblici teške bolesti pluća kod kojih se pacijent morao umjetno provjetravati pokazali su da se pluća mogu vrlo dobro oporaviti - pod uvjetom da nije bilo prethodnih oštećenja, rekao je Pfeifer.

"Strah o kojem se uvijek iznova raspravlja da ventilacija sama po sebi mora dovesti do trajnih oštećenja sigurno nije opravdan." Alternativa bi bila ne prozračivanje pacijenta u teškom tijeku - ali to bi vjerojatno značilo smrt.

Mjere nisu garancija opstanka

Međutim, ako postoje komplikacije ili nuspojave od mehaničke ventilacije, povećan bi rizik od smrti, kaže Michels. S početkom umjetne ventilacije, odvikavanje se stoga također mora izravno razmotriti.

Deutsches Ärzteblatt izvještava, pozivajući se na britansku studiju, da je samo svaki treći pacijent koji je prozračen na odjelu za intenzivnu njegu u Velikoj Britaniji mogao biti otpušten živ. Druge studije također pokazuju da ventilatori dugo nisu jamstvo preživljavanja. Treba li mehanička ventilacija biti krajnje sredstvo
biti?

"To bi bila velika pogreška", kaže Pfeifer iz DGP-a. Ako se invazivna terapija započne prekasno, to jednostavno znači veću smrtnost.

Još nema baze podataka

Razumna i ispravna ventilacija stoga mogu povećati stopu preživljavanja, rekao je Torsten Bauer, zamjenik predsjednika DGP-a. To proizlazi iz iskustava s prošlim bolestima. Podaci za Covid trebali bi biti dostupni u narednim mjesecima, navodi se.

"Za Coronu se tek pojavljuju potrebni podaci da bi mogao dati pouzdane izjave", potvrđuje Frank Heimann, predsjednik Saveznog udruženja pulmologa i medicine spavanja i ventilacije. Iskustvo ventilacijskog tima i dostupni resursi trenutno igraju posebno važnu ulogu u liječenju.

Preporuke strukovnih udruga trebale bi poslužiti samo kao osnovna informacija za raspravu u pojedinačnim slučajevima - a ne "kao kontrolni popis", kaže Lukas Radbruch, predsjednik Njemačkog društva za palijativnu medicinu. U konačnici, liječnik odlučuje koju terapiju ponuditi, a koju ne.

Alternativne metode ventilacije

Odluka da li rizici ili koristi prevladavaju nad rizicima nije crno-bijela, kaže Radbruch. Druga mogućnost liječenja je neinvazivna ventilacija. "O tome se raspravlja među stručnjacima za ventilaciju. Ovom metodom rizik od oštećenja pluća manji je", kaže Heimann.

Međutim, ovaj oblik ventilacije povezan je s većim troškovima osoblja, jer je pacijent često budan. Neki su se također bojali veće proizvodnje kapljica i time većeg rizika od infekcije.

Međutim, DGP u preporuci jasno navodi da strah od infekcije ne smije biti primarni razlog intubacije. Umjesto toga, ovdje u klinikama potrebna je dovoljna zaštitna odjeća.

Pripazite na pravi trenutak za intubaciju

Pulmolozi DGP-a dali su u petak preporuke za liječenje teško bolesnih pacijenata s Covid-19. Primjerice, važno je dobro praćenje bolesnika, jer situacija može eskalirati za nekoliko sati do točke kada je potrebno intenzivno liječenje.

Uz to, presudno je pronaći pravo vrijeme za invazivnu ventilaciju s intubacijom i umjetnom komom. Ako bi ventilacija započela prekasno, pacijenti bi imali veću smrtnost. Međutim, intubacija bi se trebala dogoditi samo ako postoje naznake da organizam više nije u stanju samostalno održavati funkcije pluća i izmjenu plinova.

"Mnogi sada ne žele razmišljati o smrti i umiranju."

Radbruch savjetuje ljudima i posebno rizičnim pacijentima da unaprijed razmisle o tome što žele u akutnoj situaciji i žele li biti prozračeni.

Na primjer, uz pomoć žive oporuke ili obrasca za nuždu. Određuje koji se tretmani trebaju provesti u hitnim slučajevima, a koji ne. Radbruch je često primijetio otpor ovom sukobu u domovima za starije ljude: "Mnogi sada ne žele razmišljati o smrti i umiranju."

"Da imate takav plan za hitne slučajeve, to bi vam bila od velike pomoći u klinikama", kaže Michels. Liječnik za hitne slučajeve stoga predlaže da regionalne palijativne mreže razviju te planove za hitne slučajeve zajedno s domovima za umirovljenike i njegu. Za svakog stanovnika može se razjasniti kako postupiti u određenoj nuždi. Ljudi koji, na primjer, ne žele biti prozračeni, mogli bi dobiti palijativnu skrb.

Strah od smrti od gušenja

Pacijenti s koronom, koji više nemaju izgleda za izlječenje, uglavnom su patili od otežanog disanja, kaže Radbruch. "To često izaziva strah." Uz to postoji zbunjenost, nemir i kašalj, a ponekad i proljev. Neki se pacijenti žale na bolove u mišićima, "kao u
jaka gripa koja boli cijelo vaše tijelo ".

U palijativnoj skrbi morfij se koristi za suzbijanje simptoma. Pacijenti tada više ne osjećaju dah. Pacijenti s ventilatorom u bolnici drže se u umjetnoj komi s lijekovima i također ne osjećaju otežano disanje. "Nitko se ne mora gušiti u bolnicama. A ni u staračkim domovima", uvjerava Michels.

Radbruch je pitao pojedine staračke domove kako su ljudi s Coronom tamo umrli. Izvješteno je da se nije ugušio. Moglo bi biti drugačije s ljudima koji ne dobivaju medicinsku skrb i, na primjer, umiru kod kuće.

Umrijeti u društvu

Prema reprezentativnom istraživanju Berlinskog instituta za stanovništvo i razvoj, prije svega ljudi žele umrijeti bez bolova, dobro zbrinuti, bliski poznatim, socijalno integriranim i samoodređenim. Istraživanje je provedeno u travnju 2020. godine u sklopu studije "O smrtnoj riječi".

Radbruch poznaje te želje iz svog rada. Na čelu je Centra za palijativnu medicinu u bolnici Malteser u Bonnu i Klinike za palijativnu medicinu Sveučilišne bolnice Bonn. Tamo ljudi koji umiru mogu primiti neograničene posjetitelje.

Njemačko interdisciplinarno udruženje za intenzivnu njegu i hitnu medicinu preporučilo ga je bolesnicima s koronom na odjelima intenzivne njege - u skladu sa zaštitnim mjerama. "Iznad svega, važno je da ljudi imaju priliku izraziti ono što žele u hitnim slučajevima", kaže Radbruch.